308 nm准分子激光治疗白癜风的现状

　　【关键词】 白癜风;激光

　　Monochromatic Excimer Laser 美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统 nm in the Treatment of Vitiligo GUO Jing， XIANG Lei-hong，ZHENG Zhi-zhong. Department of Dermatology，Hua Shan Hospital，Fu Dan University，Shanghai 200040，China

　　【Abstract】 At present, vitiligo is still a refractory disease to physicians. Phototherapy is being gradually generalized for its efficacy and safety in the treatment of vitiligo. The strategies include phototherapy with pso-ralens plus ultraviolet A (PUVA) radiation and broadband or narrowband ultraviolet B radiation phototherapy. Recently，a new modality of monochromatic excimer laser(MEL)308nm is successfully used in the treatment of vitiligo. It proves to be a time-saving and effective therapeutic option for the management of vitiligo. And more inspiritingly，MEL shows rather few adverse effects. Also, the combination of MEL with other regimens can in-crease the therapeutic effects on lesions of ultraviolet-resisting area. The progress in the treatment of vitiligo with MEL 308nm is reviewed here.

　　【Key words】 Vitiligo;Lasers

　　1、白癜风的传统光疗

　　白癜风的治疗方法很多，局部或系统糖皮质激素治疗可用于治疗白癜风，单纯光疗或合并局部糖皮质激素治疗目前应用亦较广泛 [1] 。光疗包括补骨脂素加长波紫外线(PUVA)疗法、宽谱或窄谱中波紫外线疗法(NBUVB)，均可以获得白癜风局部皮损的色素恢复。Westerhof 等 [2] 对 PUVA 和 NBUVB 治疗白癜风的疗效进行了对比，结果显示，NBUVB 疗效优于 PUVA，同时局部红斑、角化过度的发生率较低。一次近期的关于白癜风的非手术疗法的分析显示[3]，NBUVB 的有效率为 63%，高于宽波 UVB(57%)或系统性 PUVA(51%)。同长波紫外线相比，NBUVB 具有光毒性小，色素恢复均匀，治疗时间短等特点，长期治疗皮肤癌的发病率比 PUVA低，同时适用范围广，孕妇也可接受治疗 [2] 。然而，NBUVB 治疗白癜风亦有其局限性，要达到满意的疗效往往也需要一年甚至更长的时间 [1] ，需要的高能量又往往被其光毒性所限制。某些部位如皮肤皱褶处由于不能充分暴光，疗效亦受到影响。

　　2、美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统的物理特性

　　准分子激光(excimer laser)，是脉冲气体激光，在电流通过时发光物质被激活，释放出某一特定波长的单色光。气体是由惰性气体和卤素混合而成，激活的惰性气体和卤素可形成卤化物。准分子激光是连续的脉冲气体激光，释放的光波长在紫外线范围内，脉冲宽度为 10 ～30 nm，频率为 0 ～35 Hz。目前用于皮肤科的为 XeCl 准分子激光。XeCl 二聚体由惰性气体氙(最外层有 8 个电子)和卤素氯(最外层有 7 个电子)组成，该准分子仅在电流激发时以结合状态存在。目前临床常用的准分子激光脉冲为 20 ～40 毫微秒，每一脉冲能量可达 3 ～3.5 mJ/cm 2 ，光斑直径数厘米。美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统 nm准分子激光属于 UVB紫外光，它与目前窄谱 UVB相比能量高出 10 倍以上，且光纯度更高(波长位于 美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统 nm ±1 nm)。

　　3、美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统治疗白癜风的机制

　　美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统首先用于治疗稳定期斑块型银屑病 [4] ，最近成功地用于治疗白癜风。其波长与 NBUVB 相近，故可能具有相似的生物学和临床效应。由于白癜风的发生有自身免疫机制的参与 [5] ，而 NBUVB通过对细胞及体液免疫的抑制作用抑制了白癜风病变的进展。研究表明，UVB照射后，局部 TGF- β1 水平升高，TGF- β1 具有免疫调节作用，提示 UVB 诱导局部 TGF- β1 水平升高，从而抑制了局部免疫和炎症反应，促进局部色素恢复。NBUVB 亦可能通过刺激毛囊外毛根鞘残余的黑素细胞来刺激色素产生 [5，6] 。Cui 等 [7] 指出，在正常皮肤中，仅表皮中存在激活的黑素细胞，外毛根鞘的黑素细胞作为细胞储备处于非激活状态，白癜风发病过程中这些储备的黑素细胞未被累及。在光疗作用下，储备的黑素细胞有丝分裂、增殖并沿外毛根鞘表面迁移至邻近的表皮，临床上表现为“色素岛”[8]。细胞因子或炎性介质如白介素 (IL)- 1、转化生长因子(TGF)- α和白三烯 C4 可能在这个过程中起重要作用 [8，9] 。准分子激光在白癜风治疗中的具体作用机制目前仍然不清楚，但由于光较纯净、是相干性的单频光源、且能量较 NBUVB 强，在临床应用上具有优势，可以选择性照射白癜风局部皮损，在较短的时间内获得较好的疗效。

　　4、美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统治疗白癜风

　　准分子激光治疗白癜风疗效好、起效快。Spencer等 [10] 报道了 18 例稳定期白癜风患者，大部分患者以前接受过其他方法无效。其中 12 例患者23处皮损在接受准分子激光照射至少 6 次后，57%皮损出现一定程度的色素恢复，6 例患者 11 处皮损接受了 12 次照射，82%皮损出现色素恢复。另有报道[11]，6 例局限型白癜风患者接受了每周 2 次准分子激光照射共 6 个月。色素大约在治疗第 8 周时开始出现，6 例患者中有 4 例出现色素恢复，其中 3 例色素恢复超过 75%。Baltas 等 [12] 报道了 1 例 24 岁的女性患者，给予准分子激光照射肘部皮损，每周 3次，5 周后改为每周 2 次，至 6 个月时色素完全恢复，在之后 1 年的随访中未出现治愈部位的色素脱失。准分子激光治疗白癜风的疗效与患者病程、治疗次数和皮损部位有关。Esposito等 [13] 报道了 24 例白癜风患者，给予准分子激光每周 2 次照射白癜风局部皮损，共 9 个月并进行随访。初始剂量为患者最小红斑量(MED)的 75%。发现接受治疗时病程越短，疗效越好;除此之外，疗效还和治疗次数呈正相关。Taneja 等 [14] 观察了 15 例稳定期白癜风患者，发现准分子激光局部照射手足部位皮损，色素多从周边开始恢复，部分手背部位皮损，色素也可从残余色素的毛囊处首先出现;而腋下和面部皮损，色素以上述两种方式出现。伴白发皮损无色素恢复，提示黑素细胞在色素恢复过程中是必需的。研究提示，面部和腋下的疗效优于手足。在 Choi 等 [15] 的研究中，140处皮损按部位分为 4 组：面颈部、躯干部、四肢、肢端和关节部位。予准分子激光每周 2 次局部照射。其中肢端和关节部位疗效最差，其初始剂量 3 ～5 倍于面颈部，疗效仍不理想。另外，研究发现治疗的前 20次疗效持续增加，在 20 ～30 次照射期间，显示出平台期。考虑到治疗的费用效益比，如 20 次准分子激光照射后皮损无进一步色素恢复，可考虑改用其他治疗方法。美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统波长与 NBUVB(311nm)相近，但传统的 UVB 为多频、连续的非相干光，而准分子激光为单频的相干光，二者某些参数如，脉冲频率不同，在白癜风的治疗上准分子激光较NBUVB显示出更好的疗效 [11] 。在报道中，作者收集了 8 例白癜风患者，共有对称性色素脱失皮损 23对，一侧予 美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统 nmXeCl 准分子激光每周 2 次照射，另一侧则予 NBUVB局部照射。结果显示，准分子激光局部照射治疗白癜风疗效优于 NBUVB，且起效快，有助于提高患者依从性;某些以前传统光疗包括NBUVB治疗无效的患者，给予准分子激光照射后可出现部分色素恢复 [16] 。

　　美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统联合药物治疗可提高其疗效 [17] 。作者将研究人群分为 2 组，A 组共 23 处皮损接受局部准分子激光照射联合 0.1%他克莫司软膏外用，B 组共 20 处皮损仅接受局部准分子激光照射。结果显示，局部准分子激光联合 0.1%他克莫司软膏治疗白癜风，在 UV 敏感区(面、颈、躯干)和 UV抵抗区(骨突处、肢端)均可获得较满意疗效，优于单独准分子激光照射，后者仅在 UV敏感区疗效佳。准分子激光亦可用于治疗继发性于 CO 2 激光磨削术后的白斑。在 Friedman 等 [18] 的报道中，2 例继发性白斑患者分别接受了 8 次和 10 次准分子激光局部照射。平均累计剂量为 1.75 mJ/cm 2 。疗程结束后，2 例患者分别达到 75%和 50% ～75% 色素恢复，无明显不良反应发生。提示准分子激光可以较低的累计剂量快速有效的促进继发性白斑患者局部皮损的色素恢复。准分子激光治疗白癜风不良反应少。在相关报道中，其主要不良反应为照射局部的红斑、瘙痒、烧灼感 [10，11] ，患者大多可以耐受。由于其光点较小，仅为 2 cm ×2 cm 上下，与其他光疗相比，极少出现皮损周围色素沉着不良反应 [12] ，在美容学上更易为患者所接受。

　　5 、结语

　　准分子激光相对 UVB而言有一定的优势 [19] 。由于操作灵活，它可以用于治疗局灶性病变，尤其在皮肤皱褶处等部位具有优势。由于很少影响病变周围正常皮肤，使大剂量应用成为可能，从而进一步提高疗效，减少了皮肤癌发生的可能性;同时可以缩短治疗时间，降低紫外线总暴露量。单一波长靶光疗将成为白癜风治疗的一种有效快速的新方法，联合其他治疗方法更可进一步提高疗效。美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统 nm准分子激光靶光疗的局限性在于所用光点大小仅为 2 cm×2cm，对大面积皮损的治疗带来了不便。

　　参 考 文 献

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　　18、Friedman PM, Geronemus RG. Use of the 美国V4.0-308nm准分子激光治疗系统-nm excimer laser for postresurfacing leukoderma. Arch Dermatol, 2001, 137: 824.

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　　(收稿日期：2005-10-09)