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白癜风治疗的新进展

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　　【作者】何怡郑志忠

　　【关键词】白癜风治疗

　　【出版日期】2002-06-15

　　【刊名】国外医学.皮肤性病学分册

　　【摘要】白癜风为特发性色素脱失性疾病。常规治疗方法如局部外用皮质类固醇、PUVA等对于临床上部分病例疗效不佳。随着对白癜风研究的深入和医疗手段的进步 ,不断有新的治疗方法和思路出现 ,在一定程度上提高了疗效。现将光疗、移植治疗、细胞因子治疗和治疗方法的选择等进展作一综述 ,以便于临床参考。

　　白癜风为特发性色素脱失性疾病 ,病理表现为皮损部位黑素细胞 (MC)完全或基本消失。治疗方法繁多 ,但对临床上相当一部分病例无效。随着对白癜风研究的深入和医疗技术的发展而出现新的治疗方法和治疗思路在一定程度上改善了疗效。

　　一、光疗经典的光疗指外用或口服 8 甲氧基补骨脂素(8 MOP)后结合UVA照射。新的光疗方法包括 5 甲氧基补骨脂素 (5 MOP)替代 8 MOP结合UVA治疗和 311nm窄波UVB光疗。5 MOP为结构和 8 MOP相似的呋喃香豆素。其在治疗时的适应证、禁忌证与 8 MOP相似。与 8 MOP相比 ,在疗效方面 ,并无试验证明两者间差异有显著性。但 5 MOP最小光毒量比 8 MOP大 30 %～ 5 0 % ,对无色素区的光毒性低。治疗时副作用 (如厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、红斑 )发生率比 8 MOP低 2～ 11倍。另外 ,对 4 13例患者随访 14年 ,未发现其有致癌性[1] 。

　　临床资料显示口服 5 MOP 2小时后结合UVA治疗白癜风 ,可使 5 6 %的患者色素恢复达到 75 % [2 ] 。有关窄波UVB治疗白癜风的首次报道见于1997年[3] 。作者在 4个月内对PUVA和UVB治疗白癜风的疗效进行了比较。其UVB的初始治疗剂量为 75mJ/cm2 ,每周 2次。以后每次递增 2 0 %。直至出现局部红斑。结果示PUVA治愈率为 4 6 % ,UVB的治愈率为 6 7% ,同时局部红斑、角化过度的发生率较低。Scherschun等对UVB治疗 11例局限、节段或泛发型白癜风的疗效进行了前瞻性研究。其初始治疗剂量为 2 80mJ/cm2 ,每周 3次。在无局部红斑等刺激症状时 ,每次治疗剂量增加 15 %。当色素恢复面积达 75 %时 ,减为每周 2次 ,维持 4周。再减为每周 1次 ,维持 4周。其中 5例在平均治疗 19次后色素恢复超过 75 %。另 2例患者在第 4 6次和第 4 8次治疗时的治愈率分别为 5 0 %和 4 0 %。另外4例患者因治疗时间无法配合而退出治疗。治疗过程中有 4例患者出现轻微无症状红斑 ,1例患者局部瘙痒 ,但均自行缓解 ,未影响疗程。作者同时发现皮肤色型为Ⅳ、Ⅴ型的患者色素恢复速度最快 ,而病程长的患者治愈率较低[4 ] 。

　　二、移植治疗移植治疗都有相同的治疗原理 :将自体色素正常区的MC移植至色素脱失区。根据移植物的成分可将治疗方法分为组织移植和细胞移植。其中组织移植包括全厚皮片移植、裂层皮片移植、发疱移植和培养表皮移植 ;细胞移植包括未培养的KC和MC移植和培养后MC移植。供皮一般取自臀、腿或臂部。取皮方法取决于选用的外科治疗方法。手术刮取获得的标本供皮适用于裂层皮片移植及细胞移植。全厚皮片移植环钻取材时每个区域应间隔 1～ 5mm。发疱移植时液氮冷冻发疱需 3～ 6个冻融周期 ,每次 3～ 5秒 ;负压吸疱压力为 30 0mmHg ,需 30～ 180分钟。全厚皮片移植时受皮区需环钻手术准备。其治疗机理在于通过移植后的皮片色素扩散现象 (pig mentspreadphenomenon)恢复受皮 (皮损 )区色素。因MC移行的距离一般小于 5mm ,受皮区每个环钻区间的间隔不应超过 4～ 8mm。受皮区环钻深度略高于供皮区 1mm可减少鹅卵石样外观发生率[5] 。其余治疗方法中 ,受皮区一般用高速取皮刀或CO2 、铒激光切取薄层表皮。组织学研究表明激光作用下皮肤组织损伤程度均匀 ,对真皮乳头层的损伤不影响移植后表皮存活。发疱方法也可以用于去除表皮。有人认为负压吸疱的副作用较少 ,而液氮冷冻发疱的常见副作用包括皮损区周围色素减退、冷冻过度造成局部严重炎症反应后瘢痕和色素增加。目前仅有少数有关MC移植治疗的非对照临床试验报道 ,因而需慎重进行疗效评价。自体MC移植的细胞密度为 5× 10 5个 / 1cm疱。成活后局部色素不发生扩散。培养时使用的 12 O 十四烷酰佛波醇 13 乙酯 (TPA)潜在的致癌性及患者的MC有可能存在的功能缺陷限制了这一疗法的开展。目前可选用其他MC生长因子代替TPA进行细胞培养。Chen等用患者色素正常区发疱所得的水疱疱壁获得MC增殖后进行移植 ,避免了供皮区瘢痕形成。该组试验共治疗了 2 5例既往治疗 (PUVA、UVB、局部或口服皮质类固醇等 )无效的节段型患者 ,其中2 1例色素恢复面积 95 %～ 10 0 % ,4例色素恢复面积6 5 % [5] 。在非手术治疗方法无效时才选用手术方法。选择合适的患者对成功率至关重要。除处于稳定期外 ,有作者认为应进行小片移植试验 (minigraftingtest) [6 ] 。选择手术方法取决于患者的年龄、临床类型、疾病的严重度和活动性以及治疗条件。现将常用的手术治疗方法的特点总结如下 ,详见表 1。

　　三、细胞因子和生长因子白癜风皮损处MC缺失可能是与MC生长、移行相关的生长因子或其受体缺乏的结果相关[15] 。主要和MC分裂、移行相关的细胞因子有 :酪氨酸酶受体生长因子 (如碱性成纤维细胞生长因子 ,表1各种移植方法治疗白癜风的特点比较移植方法供皮区受皮区适应证优点缺点成功率 ( % )文献序号全厚皮片移植环钻环钻局限型 ,节段型 ,唇、指、掌简易 ,无需特殊设备鹅卵石样外观 ,供皮区瘢痕 68～ 82 7,8裂层皮片移植手术刮取取皮刀 ,激光多发皮损 ,唇、睑、肢端受皮区无瘢痕粟丘疹 ,供皮区瘢痕 ,皮片损耗 78～ 919发疱移植液氮 ,负压吸疱取皮刀 ,激光节段型 ,唇、睑、骨隆突、指安全、简便 ,无瘢痕色素增加、斑驳 73～ 8810 ,11培养表皮移植手术刮取取皮刀 ,激光大面积皮损受皮区无瘢痕 ,治疗面积大供皮瘢痕 ,耗时 ,设备、技术要求高 3 3～ 5412未培养MC、KC手术刮取取皮刀 ,发疱 ,激光多发皮损受皮区无瘢痕 ,治疗面积大设备、技术要求高 66～ 8513培养MC移植手术刮取取皮刀 ,激光 ,发疱大面积皮损受皮区无瘢痕 ,治疗面积大设备、技术要求高 ,耗时 2 2～ 72 5,14bFGF) ;转化生长因子 α、干细胞因子、白三烯(LTC4、LTD4 )和G蛋白及受体生长因子如内皮素 1(ET 1) [16 ] 。其中bFGF ,LCT4 ,ET 1对MC有化学趋化作用。目前认为光疗引起色素恢复是刺激KC合成IL 1,IL 6 ,肿瘤坏死因子α和bFGF ,引起位于毛囊外毛根鞘处未活化的MC分裂、移行、成熟的结果。Fitzpatrick等认为有可能通过直接在皮损部位注射上述细胞因子和生长因子治疗白癜风[17] 。

　　四、结语有关白癜风新的治疗方法和疗效的文献层出不穷。因而有必要建立合理的白癜风治疗策略 ,因人而宜地选择合适的治疗方法 (见表 2 )。Njoo等依据循征医学的方法 ,在综合分析文献资料的基础上结合临床问卷调查形式建立的选择治疗方法的指导原则对于临床应用具有一定的参考价值[18] 。

　　引证文献

　　[1] 杜江, 洪为松. 可溶性细胞间黏附分子-1在白癜风中的临床意义[J]. 淮海医药,2006(06):7-8.

　　[2] 梁毅, 程越清, 龙子江. 加味愈白丸对实验性白癜风模型豚鼠的治疗作用[J]. 中国药师,2010(10):79-82.

　　[3] 马黎民, 李亚. 白癜风不同治疗方法的疗效比较[J]. 医药论坛杂志,2006(18):70-71.

　　[4] 李海波. 卡介菌多糖核酸联合复方卡力孜然酊治疗白癜风32例疗效观察[J]. 中国现代药物应用,2008(18):60.

　　[5] 刘爱民, 余秋生, 赵东滨. 消白胶囊治疗肺卫不固风湿蕴阻型白癜风临床观察[J]. 中华中医药学刊,2007(11):43-44.

　　[6] 陈晴燕, 张丽娟, 曲永红. 降白丸及故子酊联合斯奇康注射液治疗白癜风40例报告[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2004(02):40.

　　[7] 向大雄, 龚友兰, 吴雪. 同位素标记法研究8-甲氧补骨脂素脂质体凝胶的皮肤靶向性[J]. 中国医药工业杂志,2011(07):49-52.

　　[8] 郑楷平, 刘先州. 卡介菌多糖核酸对白癜风患者血清sIL-2R、IL-10、TNF-γ的影响[J]. 医学临床研究,2005(11):33-35.

　　[9] 盛琪, 王平, 张敬东. 自体表皮移植术与自血疗法治疗白癜风的疗效比较和电镜观察[J]. 东南大学学报(医学版),2004(04):48-50.

　　[10] 陈可平, 王禾. 滋补肝肾疏风解郁法治疗白癜风150例疗效分析[J]. 北京中医,2006(10):40-42.