白癜风中医辨证规律的探讨

　　【作者】 刘佳 许爱娥 朱光斗

　　【关键词】白癜风 中医辨证 规律

　　【出版日期】2009-11-10

　　【刊名】中华中医药学刊

　　【摘要】白癜风是一种常见而又难治的顽固病症,因其病因尚未明确,因而形成临床中医证型错综复杂的状况。为了规范中医辨证规律,以中医证候及病因为切入点,探讨白癜风临床证候分布与分期规律,并进一步论证了此辨证的有效性,为白癜风临床辨证论治提供依据,并提出了规范辨证规律过程中急需解决的问题。

　　白癜风又称为“白驳风”,是一种常见而又难治的顽固病证,至今国内外中西医对其病因、发病机制的认识尚无确切的定论。目前,白癜风的中医证型研究较多,但尚未统一,因此,对白癜风辨证规律的探讨尤为必要。

　　1、白癜风中医治疗的现状祖国医学认为,白癜风的发病或因肝肾不足,脾胃虚弱所致气血生化无源或因肝气郁结,气机不畅;或因风邪搏于肌腠,气血不和,气滞血瘀;或因内有湿热,外受风邪所致。从上述分析结果不难理解,白癜风的多因素致病性决定了历代医家对白癜风的中医辨证认识不尽相同,在选择处方时往往难以统一,治则主要集中于补益肝肾、疏肝解郁、活血化瘀、祛风通络等,或辨证论治,或辨病论治,单方或验方治疗,不能系统总结出白癜风的中医辨证规律,多种辨证方法相互重叠,从而形成众多证型并存的状况。加之白癜风患者的部位不同,形状不一,病程长短不等,发展快慢有别,发病面积大小不一,在这种错综复杂的情况下,治疗很难达到理想的疗效。但中医药治疗白癜风却有无可比拟的优势,如进展期白斑发展较快,使用中医药治疗能减轻西医激素治疗的副作用,并且有少于5%的患者通过中药治疗白斑完全消退。此外,稳定期采用中医药治疗还能使白斑更加稳定,防止白斑的新发。因此,中药治疗白癜风的疗效不容否定。

　　2、白癜风中医辨证的规律

　　2.1辨病辨证结合整体观念和辨证论治是中医学的两大基本特点,两者往往紧密结合治疗疾病。应用单一的辨证方法只能揭示疾病阶段性的主要矛盾,有时难以掌握疾病发展全过程的总规律和相对稳定的特性以及疾病的根本矛盾。整体观念在白癜风的辨证方面最直接的体现就是白癜风是一个完整的疾病,有其自身特有的变化发展规律。必须在辨病的基础上,抓住主症,选择出本病最主要的辨证对象即白斑,才能找出最适合本病的辨证方法,因此,辨病与辨证要相互结合。

　　2.2白斑的辨证

　　2.2.1中医对白斑的阐述《外科正宗》认为白斑可因气滞血瘀而产生;赵金铎《中医症状鉴别诊断学》认为白斑成因有三:①气血失和:凡七情内伤,均可使气机失调,或复感风邪,搏于肌肤,使气血凝滞,毛窍闭塞发为本症。②暑湿郁肤:夏月暑气当令,湿热交蒸侵袭肌腠郁而不泄,发为白斑。③虫积白斑:饮食不洁,则虫积内生,气血暗耗,不能上荣于面,肌肤失于濡养,故而面色萎黄而起白斑。

　　古代文献对白癜风病因的描述较多,常见的有以下几类:①风邪致病说:《太平圣惠方》云:“夫肺有壅热,又风气外伤于肌肉,热与风交并,邪毒之气,伏留于腠理,与卫气相搏,不能消散。令皮肤皱生白斑点。故名白癜风也”;《诸病源候论·白癜候》云:“白癜者,面及颈项身体皮肉色变白,与肉色不同,亦不痛痒,谓之白癜。此亦风邪搏于皮肤,血气不和所生也”;《证治准绳》指出“白驳”是“肺风流注皮肤之间,久而不去所致”;《医学入门》曰:“肝风搏于皮肤,血气不和所生也”;《外科真诠》有“风邪搏于肌肤,气血不和而成”的论述;《医宗金鉴·外科心法要诀》指出:“此症自面及颈项,肉色忽然变白,状类斑点,并不痒痛,若因循日久,甚至延及全身。由风邪相搏于皮肤,致令气血失和。”②内热感邪致病说:《普济方》认为“白癜风”是“肺脏雍热,风邪乘之,风热相并,传流营卫,雍滞肌肉,久不消散,故成此也”;《寿世保元》指出白癜风“因心火之汗出,与醉饱后,毛窍开时,受风侵逆皮腠所致,而生食后即睡者常有之”。③气滞血瘀致病说:《外科正宗》认为白斑可分为紫、白二种,紫因血滞,白因气滞,“总因热体风湿所受,凝滞毛孔,气血不行所致”;《医林改错·通窍活血汤所治症目》中有“白癜风血瘀于皮里”之说。④肝肾不足致病说:朱仁康《中医外科学》根据白癜风病程长,伴家族史,斑内毛发变白等现象,提出“肝肾不足,皮毛腠里失养而发白斑”的观点[1];张作舟老中医认为白癜风其标证见于皮肤损害,而其本证责之于肝肾不足,强调“乙癸同源,肝肾同冶”[2]。

　　2.2.2反映白癜风的两个分期①风湿郁热证与肝郁气滞证(白斑呈粉白色,边界欠清,多见于面部及外露部位,皮肤变白前常有瘙痒感,伴有头重,肢体困倦,口苦,舌红,苔红或黄腻,脉浮数或滑数)反映进展期;②肝肾不足证与瘀血阻络证(白斑色纯白,边界清,斑内毛发可变白,伴有头晕目眩,腰膝酸软,耳鸣耳聋,舌淡,脉细无力)反映稳定期。

　　2.2.3针对白斑的辨证对白斑形态的认识及分期、分型即可产生相应的证型,根据白癜风的病因、病邪致病特点、文献记载、分析等,笔者将白癜风分为两期治疗。把风与情志不遂作为进展期主要的辨证依据,此期以风湿郁热证及肝郁气滞证作为主要证型,治疗强调清热祛湿,疏肝理气。

　　主要依据如下:①风邪的致病特点:风性善行而数变,白斑大部分发展快,变化快,白斑发无定处,往往伴有瘙痒;风性轻扬,新发白斑以头面部多;风为阳邪,其性开泄,易袭阳位,白斑好发于身体阳面,如四肢伸侧多于屈侧;白癜风多在春夏季节发病,这与中医传统理论中的“春季主风、主五脏之肝脏,长夏主湿、主热相关的脏腑和六淫发病”学说相符合。

　　②大量的古文献记载中也强调了风邪在白癜风发病中的重要性,如明代陈实功《外科正宗》进一步完善了白癜风的发病机制,认为“总由热体风湿所侵”,治疗主张“宣万灵丹以汗散之,次以胡麻丸常服,外用密陀僧散擦”的内外并举之法。隋代巢元方《诸病源候论》将其归属为“发无定处”类,提出“风邪搏于皮肤,血气不和所生”。

　　③现代文献分析也证明如此。流行病学[3]分析了789份临床白癜风中医辨证资料,其中进展期309例,以风湿郁热证为主,占22.01%,肝郁气滞证比例也显著高于稳定期,提示情志因素是白癜风进展不容忽视的因素。此外,笔者查阅了1955-2008年治疗白癜风的403篇文献,统计出302首治疗白癜风的内服处方,其中有11篇文献使用方药单独治疗进展期白癜风。处方中均以祛风药为主,以蒺藜、防风、苍耳子使用较多。302首处方中共有55首方药配合了活血化瘀药桃仁、红花等治疗,遵循了“治风先治血,血行风自灭”的原则,治则主要集中于祛风通络,活血化瘀。在77首治疗风湿郁热证的方药中,祛风湿药使用频次居前的分别为蒺藜、防风、苍术。

　　④注意精神因素:《素问》中有“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”的论述。不正常的情志活动会影响相应的脏腑气血变化,损伤内脏,引起七情致病。“郁怒伤肝”,则肝气郁结,肝失疏泄;“惊恐伤肾”,则日久暗耗精血;“思虑伤脾”,则脾失健运。这些病理变化致使肌肤气血不和,表现为气滞血瘀或气虚血瘀,血瘀肌里使肌肤失养而病,正如《医林改错》云“白癜风,血瘀于皮里”。《素问·举痛论》云:“百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,思则气结,惊则气乱”,说明情志变化会影响气机,气机运行不畅导致气滞血瘀,肌肤失养而发病。《医宗必读》强调:“境缘不偶,营救未遂,深情牵挂,良药难医”,故历代医家主张:“善医者,必先医其心,而后医其身”。《中医症状鉴别诊断学》[4]中亦有“七情内伤使气血失调,复感风邪,搏于肌肤,使气血凝滞”的描述,强调了精神因素的重要性。把肝肾不足作为稳定期主要的辨证依据。此期以肝肾不足及瘀血阻络证作为主要证型,治疗侧重于滋补肝肾,活血通络。

　　辨证依据主要由以下几方面确立:①白癜风稳定期病人一般病程较长,“久病必虚”,“久病必瘀”。②因黑色乃肾之主色,“发为肾之外侯”,肝藏血,发为血之余,白斑处往往伴有毛发变白(包括毳毛变白与头发变白),因而与肝肾密切相关。③全身症状:病人往往伴有头晕,腰膝酸软,耳鸣,月经不调,脉细尺弱等肝肾不足表现。

　　④现代文献分析:流行病学[3]分析了480例稳定期白癜风中医证型,其中肝肾不足证最多,有100例,占20.83%。而瘀血阻络证虽然临床证候比表现较少,但因其成因较多,气虚、气滞、血寒、血热、内外伤等原因,皆可致瘀,且“久病必瘀,瘀久入络”,故临床活血化瘀治疗也应给以足够的重视。此外,在1955-2008年文献统计的302首处方中共有8首处方是明确治疗稳定期白癜风的,且8首处方中大多以滋补肝肾药为主,配合祛风通络、理气活血治疗。302首处方中共有232首使用了滋补肝肾药,使用频率居前的为补骨脂、旱莲草、熟地、女贞子。朱仁康的《中医外科学》中也提出了提出“肝肾不足,皮毛腠理失养而发白斑”[1]。

　　⑤古文献记载:明代繆希雍《本草经疏》提出“白癜风是肝脏血虚生风所致。盖肝为风木之位,藏血之脏,血虚则发热,热盛则生风”。⑥实验室支持文献:大量的T淋巴细胞浸润与白癜风的发病有重要联系,CD3、CD4及CD4/CD8较正常低,免疫球蛋白IgA、IgG变化[5]。体液免疫中主要涉及黑素及黑素细胞相关的自身抗体,如抗黑素细胞抗体等[6]。

　　3、问题与展望中医药治疗白癜风历史悠久,有着丰富的临床经验,形成了独特的理论体系,方法丰富,辨证细致,用药灵活,有着较显著的疗效。但由于白癜风病因复杂,病情多变,中医诸家观点不同,缺乏中医证候的诊断标准,临床辨证论治常带有一定的主观性,并且中医辨证的正确与否是中医药治疗能否取效的关键,因此,积极开展白癜风中医临床流行病学研究,利用统计学方法研究中医证候规律是一项迫切的任务。辨证要为临床服务,辨证的最终目的是选取最佳的方药治疗,但由于临床中医药治疗多为个人经验总结及小样本量的验案分析,缺乏科学严谨的配伍方药,并且经典方研究应用较少,因此难以总结出行之有效而又易推广的方药。在白癜风中医辨证规律的探讨中,对规范统一最佳疗效的中药方剂上仍有待深入研究。

　　参考文献

　　[1] 谢忠, 季素珍, 沈丽玉. 白癜风患者血清中抗黑素细胞自身抗体与临床发病的关系[J]. 中华皮肤科杂志,1995(04):34-35+89.

　　[2] 卢良君, 许爱娥, 陈梅花. 白癜风中医证型与分型分期的关系[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2006(02):33-35.

　　[3] 方平, 刘瓦利. 张作舟治疗白癜风经验介绍[J]. 中级医刊,1994(06):50-52.

　　引证文献

　　[1] 刘国艳. 蒺藜首乌汤治疗白癜风及蒺藜皂苷对黑素细胞的影响机制研究[D].山东中医药大学,2014.

　　[2] 卢良君, 许爱娥. 747例白癜风“症”的频数分布特点及系统聚类分析[J]. 中华中医药学刊,2013(10):236-238.

　　[3] 欧柏生, 冯杲, 黄彦. “从肝论治”法治疗白癜风80例疗效观察[J]. 辽宁中医杂志,2011(03):114-115.

　　[4] 肖月园, 刘邦民, 张海龙. 从风气瘀虚论治白癜风探析[J]. 陕西中医,2013(09):96-98.

　　[5] 魏飞, 罗婷, 欧柏生. 从肝论治法对白癜风β-EP、CGRP、NPY表达的影响[J]. 右江民族医学院学报,2013(02):9-11.

　　[6] 朱海莲. 滋补肝肾养血祛风法调控黑素细胞氧化损伤致凋亡的研究[D].北京中医药大学,2012.

　　[7] 穆怀萍. 中医药治疗白癜风的概况[J]. 云南中医中药杂志,2012(08):75-77.

　　[8] 高志莉. 滋补肝肾、活血祛风法治疗白癜风及临床应用研究进展[J]. 河北中医,2011(10):145-147.

　　[9] 曾鸿鹄, 敖梅英, 赵海梅. 白癜风辨证论治思路分析[J]. 江西中医学院学报,2012(03):28-31.

　　[10] 崔婷婷. 内服中药与针药结合疗法治疗白癜风的临床疗效比较观察[D].广州中医药大学,2013.